【2024年介護報酬改定】訪問介護基本報酬の動向と展望

2024年は3年に1度の介護報酬改定の年です。今、話題の中心になっているのが、訪問介護の基本報酬の改定です。この改定は、私たちの生活にどのような影響を与え、その展望はどうなるのでしょうか。

訪問介護は、高齢者や障害者が自宅で自立した生活を送るための重要なサポートです。しかし、その報酬体系は複雑で、理解するのは容易ではありません。そこで、この記事では訪問介護基本報酬の現状と、2024年の改定による影響の予想をわかりやすく解説します。

• 改定のニュースと厚労省の発表
• 介護報酬の基本と単価の引き下げ
• 新たな専門サービスの加算
• 基本報酬の補完と質の向上
• 介護報酬の配分と重視すべき要素
• まとめ

改定のニュースと厚労省の発表

厚生労働省老健局は令和6年1月22日、社会保障審議会介護給付費分科会を開催し、「令和6年度介護報酬改定の主な事項について」および「令和6年度介護改定 介護報酬見直し案」を明らかにしました。その内容は、全体の改定率は1.59％であり、うち、介護職員の処遇改善として0.98％、その他職種の処遇改善を実現できる水準として0.61％のプラス改定となっています。

しかしながら、訪問介護サービスでは、新たな加算の創設や処遇改善加算の加算率を大幅に上げるとしながらも、基本報酬の引き下げを実施することとなっており、審議会に参加した複数の委員からは異論が唱えられ、大きな驚きと失望感を訴える人が多くみられています。

出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の主な事項について」
厚生労働省「令和6年度介護報酬改定 介護報酬の見直し案」

2024年度訪問介護基本報酬の改定に関する速報

2024年度の訪問介護の基本報酬の見直し案では、身体介護、生活援助のいずれも単位数が下がります。

		現行	改定後	増減
身体介護	20分未満	167単位	163単位	‐4単位
	20分以上30分未満	250単位	244単位	‐6単位
	30分以上1時間未満	396単位	387単位	‐９単位
	1時間以上1時間30分未満	579単位	567単位	‐12単位
	以降30分を増すごとに算定	84単位	82単位	‐2単位
生活援助	20分以上45分未満	183単位	179単位	‐4単位
	45分以上	225単位	220単位	‐5単位
	身体介護に引き続き生活援助を行った場合	67単位	65単位	‐2単位

厚労省の動向と審議会の声

厚労省は2024年度の介護報酬改定において、訪問介護の基本報酬を引き下げた理由を「さまざまな要素を考慮してメリハリを効かせた」と説明しています。なかでも、2023年11月に公表した「介護事業経営実態調査」の結果にて、介護職員以外の職種の処遇改善を進める必要があると記載されています。

2023年11月に公表の「介護事業経営実態調査」は2021年度決算と2022年度決算の動向を調査したもので、2023年の5月に全国の施設・事業所に回答を求めたものです。

結果は、全サービスの平均収益差率は2.4％で前年度より0.4ポイント低下し、過去最低の水準となっています。特に、入所系サービスの収支差率の低下が著しく、これまで順調に収益を上げていた特別養護老人ホーム（特養）や介護老人保健施設（老健）では、前年度との収支差率がはじめてマイナスになりました。ほかにも、介護医療院、有料老人ホームなどの特定施設やグループホーム、ショートステイなどでも収支率がマイナスとなり、入所系サービスの経営状況が悪化している結果となっています。

その理由して、物価高騰による光熱費や食材料費、消耗品費などの支出が上がったことや、人材の定着しないことによる人件費の上昇などが大きく影響しています。

一方で、訪問介護や通所介護、訪問リハビリ、通所リハビリ、福祉用具貸与、居宅介護支援などの居宅サービスでは収支差率が上がっています。訪問介護では、2022年度決算の収支率が7.8％となっており、利益が出すぎているサービスであると受け取られ、今回の基本報酬の引き下げに至ったようです。

しかし、訪問介護や居宅介護支援では労働環境の悪さや低賃金などを理由に人材の流出が顕著であり、少ない人数で無理をして何とか回し、決して事業所運営の状況が良いとは言えない事業者が多くあるのが実情ではないでしょうか。

厚労省は1月22日に開催された第239回社会保障審議会介護給付費分科会の令和6年度介護報酬改定案の諮問・答申の中で、「基本報酬だけでなく、処遇改善加算の一本化・拡充も併せて評価していただきたい。多くの事業所がこれを確実に算定できるよう後押ししていく」と基本報酬の引き下げだけでなく、全体的な視点で評価してもらいたいとしています。

しかし、審議会の委員からは訪問介護の基本報酬引き下げに関して多くの否定的な意見が聞かれました。全国ホームヘルパー協議会及び日本ホームヘルパー協会は連名で厚生労働大臣に対して、「他サービスの基本報酬の引き上げが行われる中、もともと報酬単位が小さい訪問介護系サービスのみが引き下げられたことは、私たちの誇りを傷つけ、さらなる人材不足を招くことは明らかで、このような改定は断じて許されるものではありません。」などと、強い抗議を示しました。

また、公益社団法人日本医師会常任理事の江澤和彦氏は、訪問介護は介護分野の中でも最も人材不足が著しいサービスであるばかりでなく、在宅医療は、訪問介護の生活の支えがあってこそ継続可能となることから、今後もしっかりその影響を注視していくべきだ」と医療の視点からも訪問介護の必要性を訴えました。

出典：日本医師会「介護報酬改定に関する答申取りまとめを受けて」　

日本ホームヘルパー協会「令和6年度介護報酬改定における改定事項について、厚生労働省に意見書を提出しました

介護報酬の基本と単価の引き下げ

介護報酬の算定構造は、基本報酬と各種加算によって成り立っています。訪問介護の加算は、サービス提供や人員配置に関する加算である、緊急時訪問介護加算、初回加算、生活機能向上連携加算、認知症専門ケア加算、質の高い事業所を評価する特定事業所加算、介護職員の処遇改善を目的とした処遇改善加算、特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算があります。また、同一建物に居住する複数の利用者への訪問に対し、同一建物減算が算定されます。

2024年度の介護報酬改定で、訪問介護における特定事業所加算の見直しがされ、中山間地域等における継続的なサービス提供や、看取り期の利用者など重度者へのサービス提供を行っている事業所を適切に評価するとされ、算定要件の変更がされることになっています。

また、介護職員の安定的な処遇の改善を目的として創設された処遇改善加算、経験・技能のある介護職員に重点的に加算額の配分を行う目的の特定処遇改善加算、介護職員一人当たりの収入を月額平均9,000円程度引き上げることを目的に創設されたベースアップ加算の３つの加算は統合されて一本化されることになりました。

基本報酬の変更と単価の引き下げに伴う影響

訪問介護の報酬が下がり、事業所の収入が減少すると、事業所の経営に大きな影響を及ぼします。事業所の利益率が低下すると、事業の持続可能性に影響を及ぼし、事業所閉鎖や撤退を余儀なくされる事業所が増加することが懸念されます。

また、事業所の利益の確保のために人件費の抑制や待遇の悪化、外部研修の抑制などが起こると、職員の離職や新たな人材確保が困難になるなどの影響をもたらします。職員の処遇改善がされないことで、士気の低下やモチベーションの低下につながるリスクがあります。

訪問介護サービス提供者への影響と対応策

人材不足や質の高い研修が受けられないことは、サービスの質の低下を招く可能性があります。また、コストパフォーマンスを上げるために、受け入れるサービスの内容を制限する、サービス提供時間を短くする、サービス提供範囲を縮小するなどの措置を取ることが考えられます。

サービスの質が低下したり、提供できるサービスを限定したりすると、他の事業所との競争において不利になるリスクがあり、事業所間の格差が拡がる可能性があるばかりか、利用者やケアマネジャーなどからの信用を失う原因になるでしょう。

そのため、利益率を減少させない経営努力が必要です。

• 業務プロセスを見直し、ICTを利用した介護記録のデジタル化などにより業務の効率化やコスト削減を図る
• サービスの質を向上させるために研修などの不足がないようにする
• 補助金や助成金を活用する
• 利用者や家族、ケアマネジャーなどの要望を積極的に取り入れ、ニーズに応じたサービス提供ができるようにする

これらの対処を行うことで、顧客満足度を高めるなどの対策を講じていく必要があります。

新たな専門サービスの加算

2024年度介護報酬改定案では訪問介護に新たな加算として、「口腔連携強化加算」が創設されます。

新しい専門サービスの加算ポイントと展望

【口腔連携強化加算】　50単位/回

職員による利用者の口腔の状態の確認によって、歯科専門職による適切な口腔管理の実施につなげる観点から、事業所と歯科専門職の連携の下、介護職員等による口腔衛生状態及び口腔機能の評価の実施、並びに利用者の同意の下の歯科医療機関及び介護支援専門員への情報提供を評価する新たな加算とされています。

《算定要件》

• 事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合に、１月に１回に限り所定単位数を加算する。
• 事業所は利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、通院が困難な状態にあり、歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること。

つまり、訪問歯科診療を受けている利用者限定で加算の算定が可能であることに加え、事前に当該歯科医療機関と文書での取り決めが必要ということになります。事前の取り決めや報告書の作成などの手間を考慮して、加算の算定を実施する事業所がどれくらいあるかは何とも言えない状況ではないでしょうか。

基本報酬の補完と質の向上

基本報酬の引き下げを補填する策として、特定事業所加算の算定要件の見直しと処遇改善に係る加算の一本化が挙げられています。

特定事業所加算の算定要件の見直しでは、中山間地域等における継続的なサービス提供を行っている事業所を評価することに加え、特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）の重度者の対応要件を看取り期の利用者への対応との選択式とすることで、加算の取得率が上がるように見直しがされています。

処遇改善に係る加算の一本化では、介護職員の処遇改善をさらに加速する変更が検討されています。具体的には、令和6年度に2.5％、令和7年度に2.0％のベースアップへと確実につながることを目標にしています。

基本報酬の補完策と訪問介護サービスの質向上

《特定事業所加算の見直し案》

		(Ⅰ)	(Ⅱ)	(Ⅲ)	(Ⅳ)	(Ⅴ)
		２０％	１０％	１０％	３％	３％
体制要件	（１）訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施 （２）利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等を目的とした会議の定期的な開催 （３）利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告 （４）健康診断等の定期的な実施 （５）緊急時等における対応方法の明示	〇	〇	〇	〇	〇
	（６）病院、診療所又は訪問看護ステーションの看護師との連携により、24時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて訪問介護を行うことができる体制の整備、看取り期における対応方針の策定、看取りに関する職員研修の実施等	〇(※)		〇(※)
	（７）通常の事業の実施地域内であって中山間地域等に居住する者に対して、継続的にサービスを提供していること					〇
	（８）利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っていること					〇
人材要件	（９）訪問介護員等のうち介護福祉士の占める割合が100分の30以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、並びに介護職員基礎研修課程修了者及び1級課程修了者の占める割合が100分の50以上	〇	〇 又は
	（10）全てのサービス提供責任者が3年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者	〇	〇
	（11）サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置していること			〇 又は	〇 又は
	（12）訪問介護員等の総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が100分の30以上であること			〇	〇
重度者等対応要件	（13）利用者のうち、要介護４、５である者、日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者の占める割合が100分の20以上	〇 又は		〇 又は
	（14）看取り期の利用者への対応実績が1人以上であること（併せて体制要件(6)の要件を満たすこと）	〇(※)		〇(※)

訪問介護における特定事業所加算は、事業所が介護福祉士等の人材を確保し、質の高いサービス提供が可能な体制を構築していることを評価する加算です。基本報酬に対して特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅴ）のそれぞれの加算率で算定されます。したがって、基本報酬の引き下げは特定事業所加算の報酬額の引き下げにつながります。

そのため、特定事業所加算を取得していない事業所は取得を目指し、すでに特定事業所加算を取得している事業所は上位の区分が取得できるようにして加算率を上げることで、サービスの質向上をしつつ、基本報酬の下がった分を補完できる対策になるでしょう。

《処遇改善加算の見直し案》

【現行】

処遇改善加算	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ	Ⅴ
訪問介護、夜間対応型訪問介護、 定期巡回・随時対応サービス	13.7％	10.0％	5.5％	4.95％	4.4％

特定処遇改善加算	Ⅰ	Ⅱ
訪問介護、夜間対応型訪問介護、 定期巡回・随時対応サービス	6.3％	4.2％

介護職員等ベースアップ等加算
訪問介護、夜間対応型訪問介護、 定期巡回・随時対応サービス	2.4％

【見直し案】

処遇改善加算	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ
訪問介護、夜間対応型訪問介護、 定期巡回・随時対応サービス	24.5％	22.4％	18.2％	14.5％

今回の訪問介護の報酬改定で最も注目される点は、処遇改善加算の一本化と対象が拡充されることです。特に、訪問介護の処遇改善加算の加算率は、他のサービスに比べると大幅に増加され職員の賃金アップの原資を獲得しやすくなりそうです。

発表された改定案がもたらす可能性と期待

2024年度の介護報酬改定案では、訪問介護の基本報酬の引き下げに対して、特定事業所加算や処遇改善加算の加算率を上げて、結果として得られる介護報酬をプラスにする見直しとなっています。基本報酬を引き下げる半面、特定事業所加算の算定が進めば、サービス提供の質の向上が期待できます。

また、訪問介護サービスは入所系サービスに比べると賃金が低く、職員の確保が非常に難しいサービスです。職員獲得の原因は賃金の低さだけではないですが、処遇改善加算の加算率の向上が賃金に反映されることで、ヘルパー不足の解消につながることを期待します。

介護報酬の配分と重視すべき要素

2024年度の介護報酬改定率は＋1.59％となり、2回連続のプラス改定となりました。しかし、その内訳は決して明るいものではありません。

基本報酬の配分方法と市場が重視すべき要素

改定率＋1.59％のうち、介護職員の「処遇改善加算」の上乗せ分が＋0.98％であるため、残りの＋0.61％が事業所への配分となります。しかし、処遇改善加算の対象者は介護職員であり、ケアマネジャーや看護職員、リハビリ職員、栄養士、事務職員などは対象者から外れています。厚労省は、基本報酬の引き上げ相当分の＋0.61％を使い、対象者から外れている職員への処遇改善を実現したい考えのようです。

厚労省は、訪問介護は利益率が高く、介護職員以外の職種はほとんどいないとして、基本報酬の引き下げを決定しました。反対に、利益率が低く、処遇改善加算の対象にならない多職種のいる特養や老健などの基本報酬は大きく引き上げられることになりました。つまり、介護職員以外の職種がほとんどいない訪問系サービスでは、企業努力により利益を上げると介護報酬を下げられるリスクがあるという前例を作ってしまったことになります。このことが、今後の介護報酬改定にどのように影響を与えていくかは見守っていく必要があります。

2024年度に向けた取り組みと市場の期待度

訪問介護事業所は、2024年度の介護報酬改定に向けて直ちに上位区分の特定事業所加算が算定できるように、足りないものは何かを考えて対策を講じることが重要です。介護福祉士やサービス提供責任者の配置などの人材要件を満たすためには、新たに採用を進めていく必要があります。しかし、訪問介護の有効求人倍率は15倍を超えており施設の介護職員の採用に比べても非常に難易度が高いのが現実です。

賃金アップや働き方改革、人材育成計画などの経営戦略の見直しに取り組む必要があるでしょう。なかでICTの活用による業務効率の向上やサービスの質の向上、新しいサービスモデルの開発など、これまで進めることが難しかったことへの取り組みを加速させることが期待されます。

これらの取り組みは、介護サービス市場の期待に応えるとともに、持続可能な介護サービスの提供体制の構築に貢献することにつながるでしょう。

まとめ

2024年度の介護報酬改定における訪問介護基本報酬の見直しは、介護業界にとって大きな転換点となる可能性があります。厚生労働省の発表によると、全体で1.59％のプラス改定が行われる予定ですが、その中でも訪問介護サービスの基本報酬の引き下げは、多くの事業所にとって厳しい改定と言えるでしょう。具体的には、身体介護や生活援助の単位数が下がり、事業所の収益に直接的な影響を与えることが予想されます。

この改定は、事業所の経営状態によっては、人件費の削減やサービス提供時間の短縮など、サービスの質に影響を及ぼす可能性があるため、事業所側は新たな戦略を立てる必要があります。特に、処遇改善加算の一本化や特定事業所加算の見直しは、事業所が質の高いサービスを提供するための重要な施策となります。これらの加算を適切に活用することで、基本報酬の引き下げを補填し、介護職員の賃金向上やサービスの質の維持・向上を図ることが可能です。

また、新たに創設される「口腔連携強化加算」のような専門サービス加算は、事業所が提供するサービスの質の向上に直接的に寄与するため、積極的に取り組む価値があります。このような加算を通じて、事業所は介護サービスの質を高め、利用者にとってより良いサービスを提供できるようになることが期待されます。

しかし、基本報酬の引き下げは、特に人材確保が難しい中で、事業所の経営を圧迫する要因となるため、ICTの活用による業務効率化やサービスの質向上、新しいサービスモデルの開発など、これまでにない革新的な取り組みが求められます。訪問介護事業所は、改定による環境変化に柔軟に対応し、介護サービスの質の維持・向上を目指すことで、市場の期待に応えることができるでしょう。